appropriatezza prescrittiva (2)
15/05/07
A
volte mi metto nei panni del paziente che, dopo aver
ricevuto la visita di un medico specialista di sua
scelta (spesso a pagamento), si reca dal medico di
famiglia per la “trascrizione” delle prescrizioni
terapeutiche e magari anche diagnostiche, e si
sorprende delle difficoltà che può incontrare a
vedere esaudite le proprie richieste.
Immagino che questo paziente possa domandarsi: “ma perché il mio medico non vuole scrivermi i farmaci?”
Il problema è proprio questo: fra gli assistiti non c’è alcuna informazione della esistenza di regole legislative che riguardano la prescrizione dei farmaci ed il medico “della mutua” è l’unico limitatore visibile alla prescrizione incontrollata.
Com’è noto, esistono farmaci dispensati dal Servizio Sanitario Nazionale (i farmaci in classe A), farmaci a pagamento (classe C) per ogni paziente, e persino para-farmaci di cui talora il paziente chiede la prescrizione per scopi fiscali (erroneamente, perché non sono deducibili fiscalmente).
Non tutti i farmaci di classe A sono però dispensabili ad ogni paziente. Esistono da anni note (che oggi si chiamano note AIFA) che prevedono esplicitamente le circostanze di prescrivibilità di un farmaco. Le prescrizioni che più spesso si scontrano con l’applicazione delle note sono, per esempio, i gastro-protettori (nota 001), gli antidolorifici (nota 066) e le statine (farmaci anti-colesterolo nota 013). Alcune note sono poi di interpretazione ambigua, come quella che riguarda gli anti-istaminici (nota 089).
Le note sono legge dello Stato e la loro mancata applicazione “alla lettera” costituisce un reato di truffa allo Stato. Non solo, ma anche un reato deontologico di concorrenza sleale nei confronti dei colleghi rispettosi della legge, circostanza che per un medico dovrebbe essere considerata persino più grave.
Per quanto possa sembrare un problema banale, la prescrizione o meno di un farmaco sulla ricetta “della mutua” può rappresentare un momento di frizione con l’assistito, specie quando questo sia informato dal farmacista che “se il medico vuole, il farmaco non glielo fa pagare”. Vale la pena di ricordare che applicando le note non si nega la terapia ad alcun paziente, ma semplicemente non lo si prescrive gratuitamente.
Di recente mi è capitata la lamentela di un paziente extracomunitario che, visto abitualmente per circostanze banali come malattie da raffreddamento, si era fatto l’idea che io gli prescrivessi farmaci a pagamento anziché mutuabili perché era straniero e “nero”. In quella occasione, intuito il disagio che il paziente poteva vivere nel rapporto con il curante in una terra straniera e probabilmente in condizioni di vita non facili, ho ritenuto importante prendermi tutto il tempo necessario per illustrare in modo comprensibile al paziente i meccanismi della prescrizione e di rassicurarlo sulla assoluta estraneità del concetto di razzismo nei rapporti fra il curante ed il paziente.
La prescrizione dei farmaci può anche essere resa più complicata dal fatto che alcune terapie sono prescrivibili, ma ne è prevista la distribuzione diretta ospedaliera, oppure la prescrizione dietro presentazione di piano terapeutico (che va rinnovato ad una data di scadenza), direttive burocratiche che risultano del tutto estranee al cittadino. In queste situazioni può apparire ai suoi occhi che la farraginosità delle regole sia dovuta alla pignoleria del curante e non a quelle delle regole. I problemi nascono quando l’Ospedale in effetti non consegna i farmaci in oggetto, oppure il paziente non si presenta a ritirarli alla data stabilita, o ancora la prescrizione proviene da una AUSL diversa in cui non si applica la stessa regola. O infine il paziente lascia scadere il piano terapeutico. In questo caso il medico di famiglia si trova di fronte ad un paziente con un bisogno immediato di terapia. Nel mio caso spiego al paziente la situazione e lo invio al medico presente alla AUSL per cercare una soluzione, in modo da sottolineare la estraneità del medico di famiglia a questa catena burocratica.
Un’occasione ancora più sottile di contenzioso può essere rappresentato dalla sostituzione del farmaco con uno equivalente ma meno costoso (a volte in modo molto significativo). È esperienza comune che talora il medico specialista abbia l’abitudine di prescrivere i farmaci più recenti e sponsorizzati, e di conseguenza decisamente più costosi di equivalenti magari entrati nel mercato del farmaco generico. Per quanto sia strano questo tipo di comportamento prescrittivo si verifica spesso anche in alcuni reparti di Pronto Soccorso, dove vengono prescritti antidolorifici ed antibiotici (inutilmente) di alto prezzo.
In occasioni del genere è molto importante il rapporto di fiducia che il curante è riuscito a creare con il proprio assistito. Nel caso il medico decida di sostituire il nome di un farmaco con un altro, è il caso che si prenda qualche minuto per spiegare al paziente la propria scelta, ed inoltre che tenga conto nella propria decisione anche della compliance del paziente stesso, cioè della sua “capacità” di aderire alla terapia proposta.
La situazione più complicata è però quella delle cosiddette prescrizioni off label. Si definisce off label la prescrizione che un medico fa di un farmaco per una indicazione non prevista esplicitamente dal foglietto illustrativo. È una scelta che il medico può compiere sulla base delle proprie competenze professionali, ma deve aver ben presente che in questa situazione sta compiendo una sperimentazione (impropria) ed ha bisogno del consenso informato scritto e firmato del paziente. Dunque, quando un paziente si presenta con la prescrizione specialistica di un farmaco per un’indicazione non prevista, il medico deve tener presente che tale farmaco non può essere prescritto a carico del SSN, ma anche che la eventuale semplice trascrizione della ricetta (perché l’originale può essere scaduta o ritirata) comporta la piena responsabilità della prescrizione con tutte le conseguenze medico legali del caso.
La difficoltà è, naturalmente, nel conoscere “a memoria” i foglietti illustrativi di ogni farmaco del commercio, una situazione impossibile. Sarebbe auspicabile un sito ufficiale (del ministero della salute o della AUSL) aggiornato dove sia consultabile ogni farmaco del prontuario; sito che non esiste e con tutta probabilità non esisterà mai.
Un motivo di esitazione per il medico è una prescrizione dello specialista che, pur tecnicamente ineccepibile, sia in contrasto con la propria opinione professionale. Il medico di famiglia è infatti il medico curante del paziente, ed in linea di massima il parere dello specialista è inteso come consiglio tecnico. Esistono pazienti che ci scelgono come semplice medico di base, cioè tappa dell’iter burocratico del SSN. In queste occasioni spetterà il medico di decidere in autonomia se accettare o meno questa posizione. Come sempre una certa elasticità mentale è di aiuto.
Ognuna di queste decisioni viene presa pressoché ogni volta che firmiamo una ricetta. Non è un lavoro facile il nostro.
(GB)
Immagino che questo paziente possa domandarsi: “ma perché il mio medico non vuole scrivermi i farmaci?”
Il problema è proprio questo: fra gli assistiti non c’è alcuna informazione della esistenza di regole legislative che riguardano la prescrizione dei farmaci ed il medico “della mutua” è l’unico limitatore visibile alla prescrizione incontrollata.
Com’è noto, esistono farmaci dispensati dal Servizio Sanitario Nazionale (i farmaci in classe A), farmaci a pagamento (classe C) per ogni paziente, e persino para-farmaci di cui talora il paziente chiede la prescrizione per scopi fiscali (erroneamente, perché non sono deducibili fiscalmente).
Non tutti i farmaci di classe A sono però dispensabili ad ogni paziente. Esistono da anni note (che oggi si chiamano note AIFA) che prevedono esplicitamente le circostanze di prescrivibilità di un farmaco. Le prescrizioni che più spesso si scontrano con l’applicazione delle note sono, per esempio, i gastro-protettori (nota 001), gli antidolorifici (nota 066) e le statine (farmaci anti-colesterolo nota 013). Alcune note sono poi di interpretazione ambigua, come quella che riguarda gli anti-istaminici (nota 089).
Le note sono legge dello Stato e la loro mancata applicazione “alla lettera” costituisce un reato di truffa allo Stato. Non solo, ma anche un reato deontologico di concorrenza sleale nei confronti dei colleghi rispettosi della legge, circostanza che per un medico dovrebbe essere considerata persino più grave.
Per quanto possa sembrare un problema banale, la prescrizione o meno di un farmaco sulla ricetta “della mutua” può rappresentare un momento di frizione con l’assistito, specie quando questo sia informato dal farmacista che “se il medico vuole, il farmaco non glielo fa pagare”. Vale la pena di ricordare che applicando le note non si nega la terapia ad alcun paziente, ma semplicemente non lo si prescrive gratuitamente.
Di recente mi è capitata la lamentela di un paziente extracomunitario che, visto abitualmente per circostanze banali come malattie da raffreddamento, si era fatto l’idea che io gli prescrivessi farmaci a pagamento anziché mutuabili perché era straniero e “nero”. In quella occasione, intuito il disagio che il paziente poteva vivere nel rapporto con il curante in una terra straniera e probabilmente in condizioni di vita non facili, ho ritenuto importante prendermi tutto il tempo necessario per illustrare in modo comprensibile al paziente i meccanismi della prescrizione e di rassicurarlo sulla assoluta estraneità del concetto di razzismo nei rapporti fra il curante ed il paziente.
La prescrizione dei farmaci può anche essere resa più complicata dal fatto che alcune terapie sono prescrivibili, ma ne è prevista la distribuzione diretta ospedaliera, oppure la prescrizione dietro presentazione di piano terapeutico (che va rinnovato ad una data di scadenza), direttive burocratiche che risultano del tutto estranee al cittadino. In queste situazioni può apparire ai suoi occhi che la farraginosità delle regole sia dovuta alla pignoleria del curante e non a quelle delle regole. I problemi nascono quando l’Ospedale in effetti non consegna i farmaci in oggetto, oppure il paziente non si presenta a ritirarli alla data stabilita, o ancora la prescrizione proviene da una AUSL diversa in cui non si applica la stessa regola. O infine il paziente lascia scadere il piano terapeutico. In questo caso il medico di famiglia si trova di fronte ad un paziente con un bisogno immediato di terapia. Nel mio caso spiego al paziente la situazione e lo invio al medico presente alla AUSL per cercare una soluzione, in modo da sottolineare la estraneità del medico di famiglia a questa catena burocratica.
Un’occasione ancora più sottile di contenzioso può essere rappresentato dalla sostituzione del farmaco con uno equivalente ma meno costoso (a volte in modo molto significativo). È esperienza comune che talora il medico specialista abbia l’abitudine di prescrivere i farmaci più recenti e sponsorizzati, e di conseguenza decisamente più costosi di equivalenti magari entrati nel mercato del farmaco generico. Per quanto sia strano questo tipo di comportamento prescrittivo si verifica spesso anche in alcuni reparti di Pronto Soccorso, dove vengono prescritti antidolorifici ed antibiotici (inutilmente) di alto prezzo.
In occasioni del genere è molto importante il rapporto di fiducia che il curante è riuscito a creare con il proprio assistito. Nel caso il medico decida di sostituire il nome di un farmaco con un altro, è il caso che si prenda qualche minuto per spiegare al paziente la propria scelta, ed inoltre che tenga conto nella propria decisione anche della compliance del paziente stesso, cioè della sua “capacità” di aderire alla terapia proposta.
La situazione più complicata è però quella delle cosiddette prescrizioni off label. Si definisce off label la prescrizione che un medico fa di un farmaco per una indicazione non prevista esplicitamente dal foglietto illustrativo. È una scelta che il medico può compiere sulla base delle proprie competenze professionali, ma deve aver ben presente che in questa situazione sta compiendo una sperimentazione (impropria) ed ha bisogno del consenso informato scritto e firmato del paziente. Dunque, quando un paziente si presenta con la prescrizione specialistica di un farmaco per un’indicazione non prevista, il medico deve tener presente che tale farmaco non può essere prescritto a carico del SSN, ma anche che la eventuale semplice trascrizione della ricetta (perché l’originale può essere scaduta o ritirata) comporta la piena responsabilità della prescrizione con tutte le conseguenze medico legali del caso.
La difficoltà è, naturalmente, nel conoscere “a memoria” i foglietti illustrativi di ogni farmaco del commercio, una situazione impossibile. Sarebbe auspicabile un sito ufficiale (del ministero della salute o della AUSL) aggiornato dove sia consultabile ogni farmaco del prontuario; sito che non esiste e con tutta probabilità non esisterà mai.
Un motivo di esitazione per il medico è una prescrizione dello specialista che, pur tecnicamente ineccepibile, sia in contrasto con la propria opinione professionale. Il medico di famiglia è infatti il medico curante del paziente, ed in linea di massima il parere dello specialista è inteso come consiglio tecnico. Esistono pazienti che ci scelgono come semplice medico di base, cioè tappa dell’iter burocratico del SSN. In queste occasioni spetterà il medico di decidere in autonomia se accettare o meno questa posizione. Come sempre una certa elasticità mentale è di aiuto.
Ognuna di queste decisioni viene presa pressoché ogni volta che firmiamo una ricetta. Non è un lavoro facile il nostro.
(GB)